Levedyktighet i tid og rom

Levedyktig betyr ikke det samme som levendefødt. Etter abortforskriften regnes et foster som levedyktig når det er i stand til å overleve utenfor mors liv (4). Ulike tolkninger av levedyktighetsbegrepet kan brukes til å argumentere for ulike prinsipper og praksiser i forbindelse med svangerskapsavbrudd. Helsedirektoratet nevner blant annet at et fosters levedyktighet kan tolkes som fosterets fremtidige evne til å leve hvis det blir båret frem til termin, men også som fosterets evne til å overleve hvis svangerskapet blir avbrutt umiddelbart (6). Den første tolkningen dreier seg om fosteret noensinne vil kunne bli et levedyktig barn, mens den andre tolkningen dreier seg om et foster vil bli et levedyktig barn på et bestemt forløsningstidspunkt.

I abortlovgivningen kommer den andre tolkningen til uttrykk i levedyktighet definert ved en ukegrense^{*Usikkerhet knyttet til estimering av svangerskapslengde kan være opptil 1–2 uker (10).}, noe Helsedirektoratets ekspertgruppe begrunner slik: «Normalt vil fosteret måtte ansees levedyktig rundt utgangen av 22. svangerskapsuke. Et 22 uker gammelt foster vil kunne være så utviklet at det vil være i stand til å overleve dersom det ble født og fikk optimal behandling» (7).

Med levedyktighet i betydningen å «være i stand til å overleve», menes det ikke at det fødte barnet ville kunne overleve på egen hånd, men at det i en vurdering om barnet er levedyktig «tas hensyn til eksisterende muligheter for behandling etter forløsning» (4), noe barnet i ekspertgruppens ordlyd er «dersom det ble født og fikk optimal behandling» (7, vår utheving). Levedyktighet innebærer altså å kunne overleve ved hjelp av intensiv medisinsk livredning og behandling.

Barnets levedyktighet avhenger dermed av hvilken teknologi og helsehjelp som er tilgjengelig på det tidspunkt og det sted hvor fødselen skjer. Følgelig vil levedyktighetsgrensen, ut fra en slik forståelse av levedyktighetsbegrepet, endre seg i takt med medisinsk og teknologisk utvikling. Nye behandlingsmetoder i nyfødtmedisinen har gjort at stadig yngre barn kan gis livreddende behandling. Dermed vil fostre som ikke ble ansett som levedyktige for 20 år siden, kunne regnes som levedyktige i dag.

Levedyktighet er ikke bare påvirket av hvor en befinner seg i den medisinsk-teknologiske utviklingshistorien, men også av hvor en befinner seg i verden og på samfunnsstigen (8). Et nyfødt barn kan regnes som levedyktig i et rikt land med store helseressurser, mens et tilsvarende barn ikke vil regnes som levedyktig i et fattig land med færre ressurser (9). Sosioøkonomiske, geografiske og kulturelle forhold internt i et land kan også innvirke på ens tilgang på helseressurser, og dermed barnets levedyktighet. Et barn født av en rik kvinne kan være levedyktig i motsetning til en fattig kvinnes nyfødte barn, og barnet til en kvinne født nært et sykehus med intensivavdeling kan være levedyktig i motsetning til et barn født langt fra et slikt sykehus.

Redning og ansvar

Er et barn levedyktig hvis det viser livstegn etter fødsel og kan holdes i live en stund ved hjelp av intensiv behandling, eller kan man først kalle et barn levedyktig hvis det er i stand til å leve opp og få et verdig liv? To ulike perspektiver på livredning ved for tidlig fødsel, helt på levedyktighetsgrensen, er redningsperspektivet og ansvarsperspektivet (11). Redningsperspektivet henger sammen med forståelsen av levedyktighet som en viss overlevelsesdyktighet, og ansvarsperspektivet henger sammen med forståelsen av levedyktighet som evnen til å leve opp og få et verdig liv.

Ved fødsel på grensen til levedyktighet er det ikke mulig å vite om akkurat dette barnet vil kunne overleve i kortere eller lengre tid, ei heller hvilke senfølger barnet vil måtte streve med hvis det lever opp. Eksistensielle avgjørelser med store konsekvenser må tas under usikkerhet. Heller vi mot redningsperspektivet, kan vi tenke at et for tidlig født barn har rett til livreddende behandling. En fødsel på levedyktighetsgrensen medfører da en redningssituasjon hvor helsepersonell har en moralsk plikt til å berge liv (12–14). Muligheten til å berge et menneskeliv berettiger forsøket på livreddende behandling, også dersom det er høy risiko for død og senskader, eller medfører et langvarig og smertefullt behandlingsforløp for barnet.

Hvis vi heller mer mot ansvarsperspektivet, understrekes vårt etiske ansvar ved bruk av teknologi. Barn født på levedyktighetsgrensen vil ikke overleve uten en massiv medisinsk-teknologisk innsats (15). Dette peker på en annen ting det er viktig å få øye på ved formuleringen: «Et 22 uker gammelt foster vil kunne være så utviklet at det vil være i stand til å overleve dersom det ble født og fikk optimal behandling» (7, vår utheving). Det er her lett å sette likhetstegn mellom optimal behandling og maksimal medisinsk-teknologisk innsats. Det hersker imidlertid ingen medisinsk-etisk enighet om at maksimal innsats alltid er optimalt i en slik situasjon, på grunn av de følger det kan ha for barnet og familien på kort og lang sikt.

Adskillelse og forpliktelse

Ekspertgruppen skrev i 2013: «Abortloven legger opp til en avveining mellom to ulike hensyn – kvinnens rett til å bestemme over sin egen kropp og fosterets rett til liv» (5). En måte å forstå en slik motsetning på, er å forestille seg at den gravide og fosteret er to separate individer som har rett til liv og selvbestemmelse uavhengig av hverandre. Fosteret er imidlertid avhengig av den gravides kropp for å kunne realisere sin rett til liv, og abortspørsmålet dreier seg i dette perspektivet om en interesse- eller rettighetskamp mellom fosteret og den gravide.

Setter vi en rett til liv forstått som mulighet for uavhengighet fra mors kropp sammen med tolkningen av levedyktighet som mulighet til overlevelse med intensiv medisinsk livredning og behandling, kan det medføre at fosterets rett til liv vil inntre stadig tidligere i svangerskapet.

I en avansert kuvøse kan fosteret utvikle seg videre uavhengig av den gravides kropp, og en væskefylt kunstig livmor kan gjøre dette mulig også uavhengig av fosterets lungeutvikling og pusteevne. Fosterets midlertidige avhengighet av den gravide for å realisere en rett til liv kan dermed krympes til en stadig kortere tidsperiode etter unnfangelsen. En levedyktighetsgrense ved 22 uker i dag, kan være ved 19 eller 13 uker i fremtiden. Hvis muligheten til å behandle forstås som en forpliktelse til å behandle, kan en abortgrense basert på mulig uavhengighet gi fosteret rett til liv stadig tidligere i svangerskapet, uten at det i et uavhengighetsperspektiv oppfattes som en innskrenkning av den gravides rett til å bestemme over sin egen kropp. Dette avdekker et paradoks i abortreguleringen, nemlig at det nettopp er når fosteret kan overleve utenfor livmoren, at den gravide fratas muligheten til svangerskapsavbrudd.

Biologi og biografi

Foranledningene til svangerskapsavbrudd og for tidlig fødsel er i hovedsak ulike. Ved svangerskapsavbrudd avsluttes et uønsket eller uakseptabelt svangerskap, og dermed forhindres en mulig fremtidig fødsel av et barn. En for tidlig fødsel er derimot som regel et resultat av omstendigheter som inntreffer i et ønsket svangerskap. En ønsker da som oftest å redde barnet dersom dette er mulig og riktig ut fra omstendighetene vi har vært inne på.

Til tross for forskjellen i foranledning og ønske, stilte jordmødrene ved Rikshospitalet likevel spørsmål om de ikke burde behandle et svangerskapsavbrudd på grensen til levedyktighet som en for tidlig fødsel. I Sverige tok overlege Katarina Strand Brodd saken i egne hender på fødeavdelingen hun arbeidet ved, og forsøkte gjentatte ganger å gi livreddende behandling til aborterte fostre i uke 22 som viste livstegn etter fødsel. Hun grunnga dette med at barnets rett til liv går foran kvinnens rettigheter (16). I kjølvannet av Strand Brodd-saken har det i Sverige blitt undertegnet et konsensusdokument som bl.a. presiserer at barnelege ikke skal tilkalles til sene aborter, noe som i praksis betyr at livreddende behandling ikke skal iverksettes (17).

Bør fostre som aborteres på et tidspunkt i svangerskapet hvor de har en mulighet til å overleve utenfor kvinnens kropp, tilbys livreddende behandling etter inngrepet? Da ivaretas fosterets rett til liv, samtidig som den gravides kroppslige selvbestemmelsesrett ikke krenkes. Samtidig annulleres jo dermed formålet med den gravides valg om å avslutte svangerskapet, nemlig å forhindre at en får barn (18). En slik praksis vil også være skadelig for barnet, siden det er i mors liv at mulighetene ligger til rette for optimal utvikling.

Her synes det rimelig å tenke at et uønsket svangerskap handler om mer enn kroppen til den gravide, og råderetten over den. I motsatt fall ville det være uproblematisk å adoptere bort barnet når den gravides kropp ikke lenger var nødvendig for barnets overlevelse. Hva er det så som kan krenkes hvis en tilbyr livreddende behandling etter et innvilget svangerskapskapsavbrudd ut fra tungtveiende grunner? Et svar vil være det framtidige barnet som blir påført skade av svangerskapsavbruddet (i motsetning til hvis fosteret dør). Et annet svar vil være kvinnens selvbestemmelse over eget morskap og liv. Kvinnen blir tvunget til et uønsket morskap (og faren til et uønsket farskap), også hvis omsorgen for barnet overføres til noen andre.

Et ansvarsperspektivstår også sterkt her: For mange gravide handler svangerskapsbeslutninger nettopp om å kunne ta ansvar, ikke bare for seg selv, men også for akkurat dette potensielle barnet og hvilket liv det vil kunne få, og for familien og andre som hun står i forpliktende relasjoner til (19). Det å velge å fortsette et svangerskap kan være mer moralsk tyngende enn å avslutte svangerskapet, siden en dermed tar på seg ansvaret for å skape et nytt liv (20).

Hva står på spill?

Levedyktighet forstått som mulighet til å overleve hvis en blir født, understreker evnen til å kunne opprettholde livet uavhengig av mors kropp. I Roe versus Wade, den sentrale domsavsigelsen om abortrettigheter av høyesterett i USA i 1973, var det nettopp uavhengighet som var grunnlaget for å avgjøre når et svangerskap ikke lenger kan avbrytes. Dommen utledet retten til abort fra retten til privatliv, slik den er nedfelt i den amerikanske grunnloven (21). Abort inngår her i den gravides rett til å bestemme over sin egen kropp, så lenge det ikke går ut over andre. Når et foster eller barn kan eksistere uavhengig av morens kropp, argumenterte de for at den gravides privatsfære sprenges, og fosteret omfattes da av samfunnets lovbestemte vern mot å skade andre (22). Levedyktighet og uavhengighet ble slik to sider av samme sak, og det som ga et foster eller barn en rett til liv.

Elisabeth Chloe Romanis setter denne forståelsen av levedyktighet opp mot den som ligger til grunn for britisk lovgivning, nemlig som evnen til å bli født levende og kunne puste selv (22). Den britiske forståelsen av levedyktighet dreier seg slik om hvorvidt fosteret eller barnet har nådd et bestemt utviklingstrinn hvor det kan puste selv, og ikke om det kan overleve en adskillelse fra moren med omfattende medisinsk hjelp. Mens levedyktighet i amerikansk lovforståelse beror på mulig evne til uavhengighet, beror det i britisk lovgivning på fosterets utviklingstrinn eller modenhet.

Dette peker mot tre ulike tolkninger av hva som sto på spill ved Rikshospitalet i 2012. Én tolkning er at det ble feil å legge til side et barn som hadde evne til selvstendig eksistens, gitt fagmiljøets kapasitet for intensiv behandling. Her er det de behandlingsmulighetene en rår over, som gir helsepersonellet en forpliktelse til å hjelpe, og som gir barnet en rett til livredning. Disse behandlingsmulighetene gir grensen for levedyktighet, forstått som uavhengighet. Internasjonalt vil disse variere mellom svangerskapsuke 22–24 i høyteknologiland, og vil kunne endre seg med teknologisk utvikling (23).

En annen tolkning er at det ble feil å legge til side et barn som var såpass velutviklet at det var i stand til å puste selv, uten hjelp av intensiv medisinsk behandling. Her er det barnets egenskaper og modenhet som gir helsepersonellet en forpliktelse til å hjelpe og opprettholde dets liv. Den gradvise utviklingen og økende vernet et foster har og får, gir det i denne tolkningen en rett til liv når det har nådd et bestemt stadium i fosterutviklingen. Det er dette stadiet som gir grensen for levedyktighet, forstått som modenhet.

En tredje tolkning er at det blir feil å legge til side et barn som er såpass utviklet at det ut fra et ansvarsperspektiv ikke ville være akseptabelt å holde tilbake intensiv medisinsk behandling. Hvis fødsel på dette stadiet i svangerskapet gir det for tidlig fødte barnet en selvstendig rett til intensivbehandling, basert på avveininger rundt behandlingsbyrde og mulighet for et leveverdig liv, så blir det feil å legge til side. Det vil variere mellom svangerskapsuke 23–26 i høyteknologiland, og vil også kunne endre seg med teknologisk og samfunnsmessig utvikling, men i en annen skala. Selv om overlevelse for de mest umodne har økt vesentlig i land som satser hardest, så har dessverre ikke behandlingsbyrde og senfølger hatt den samme positive utviklingen (24, 25). Dette gjør at man fra et ansvarsperspektiv fortsatt holder på at man må tenke seg nøye om før man satser på de mest umodne barna, siden skadepotensialet er stort.

Levedyktighet, modenhet og ansvar

Til tross for at levedyktighetsbegrepet kan problematiseres, kan man fremdeles mene at det er den beste og mest betydningsfulle avgrensingen av tillatelig abort vi har. Man kan også se det som en styrke at levedyktighetsbegrepet tar opp i seg så vel fosterets iboende egenskaper som ytre faktorer. Levedyktighetsgrensen forhindrer eller begrenser til helt særlige tilfeller overlapp mellom perioden for svangerskapsavbrudd og for tidlig fødsel, slik at vi ikke risikerer å legge et nyfødt barn til side for å dø – eller enda verre: å moralsk forsvare en slik praksis. For det første utfordrer det helsepersonells forpliktelse til å redde liv, og for det andre gir det en dramatisk ulik behandling av barn på levedyktighetsgrensen: Mens ett nyfødt barn får livreddende behandling, får et tilsvarende barn det ikke. På denne måten er levedyktighetsbegrepet klargjørende i abortdebatt, abortlovgivning og klinisk praksis.

I et annet perspektiv er levedyktighetsbegrepet heller tilslørende. Det som tilsynelatende gir et klart og absolutt kriterium basert på egenskaper ved fosteret, viser seg å være en relativ størrelse som tåkelegger forskjellen mellom abort og tidlig fødsel, og åpner opp for store variasjoner og endringer i når abort er tillatelig – nå og i fremtiden. I stedet for å ta utgangspunkt i intuisjonen om at vi ikke kan la et levedyktig barn dø, bør en ifølge dette perspektivet ta utgangspunkt i intuisjonen om at et foster får en stadig større egenverdi utover i svangerskapet. Dermed skal det stadig sterkere grunner til for å avslutte et svangerskap, slik norsk abortlov slår fast i § 2: «Kravene til grunn for innvilgelse av svangerskapsavbrudd skal øke med svangerskapets lengde.» Abortloven og det nåværende nemndsystemet understreker den gravides forpliktelse til å ta ansvarlige beslutninger (26).

I et modenhetsperspektiv får svangerskapsavbrudd et økende grunngivningskrav med økende svangerskapslengde siden fosteret blir mer og mer utviklet. Fosteret blir og ser mer og mer ut som et barn. I dette perspektivet vil grensen for når svangerskapsavslutning ikke lenger er etisk akseptabelt – uansett hvor vektige grunner den gravide har – ikke avhenge av den til enhver tid mulige livreddende behandling vi kan gi, men i større grad av iboende egenskaper ved fosteret selv. Det gjør at vi ikke kan forsvare å unnlate å gi et barn vanlig omsorg for at det skal dø. Samtidig gjør det at vi ikke er forpliktet til å gi barnet intensiv livreddende behandling for at det skal leve. Det er i dette perspektivet igjen fosterets modenhet, ikke behandlingsmulighetene, som er det moralsk avgjørende.

I fremtiden kan det bli medisinsk-teknologisk mulig å gi livreddende behandling til et foster i eksempelvis svangerskapsuke 14 eller 18. En konsekvens av både modenhets- og ansvarsperspektivet er at vi ikke er moralsk forpliktet til å benytte denne muligheten. Helsepersonells forpliktelse til å gi livreddende behandling reduseres med synkende svangerskapslengde. Muligheten til å kunne gi slik behandling bør ikke være avgjørende for når svangerskapsavslutning ikke lenger er tillatt.

Det er imidlertid ikke til hinder for at det etisk sett kan være akseptabelt å gi livreddende behandling til et barn som blir født før uke 22 i svangerskapet hvis det i fremtiden er medisinsk forsvarlig, og bygger på et ansvarlig valg fra den gravides side. Det vil si at disse perspektivene åpner for at det er etisk forsvarbart at grensen for når en lovlig kan ta abort krysser grensen for når et foster kan overleve med intensiv behandling. Om grensen for mulig overlevelse inntreffer stadig tidligere i svangerskapet, medfører ikke det at grensen for når en lovlig kan ta abort bør innskrenkes tilsvarende.

Disse perspektivene gjør det mulig å vise at det spiller en rolle om det er snakk om en abortbeslutning eller en tidlig fødsel av et ønsket barn. Det blir mulig å grunngi hvorfor svangerskapsavslutning kan være tillatelig selv når livreddende behandling av et barn kan være moralsk forsvarlig. Det blir tydelig at det er fosterets modenhet, og situasjonen spørsmålet om svangerskapsavslutning stilles i, som burde fremheves, ikke et medisinsk-teknologisk og rettighetsbasert syn på når abort er tillatelig og utillatelig.

Konklusjon

I denne artikkelen har vi forsøkt å vise hvilken betydning levedyktighet har, kan ha og bør ha, i abortdebatten. Levedyktighet som grense må forstås som at en ikke kan ta abort hvis det medfører at jordmødre og andre må «legge et barn til side», og nekte det vanlig omsorg for at det skal dø. Vi bør heller ikke frata et barn som potensielt kan overleve uten teknologisk hjelp, optimal støtte for å minske risiko for senskader. Det kan likevel være ansvarlig å avstå fra annen behandling enn smertelindring for et barn som ikke har mulighet til å overleve uten omfattende teknologisk hjelp.

Forpliktelsen til å gi livreddende behandling kan fremstå som absolutt og uavhengig av omstendighetene, i tråd med at en «har det i ryggmargen å ta imot og redde liv». Likevel må en skille mellom det å ha mulighet til å gi livreddende behandling til et barn på et tidlig utviklingstrinn ved hjelp av medisinsk høyteknologi i et rom, og å si at denne muligheten dermed gjør at en ikke kan tillate abort av et tilsvarende foster i et annet rom. Levedyktighet forstått som en teknologidrevet realisering av uavhengighet bør ikke gi en grense for når abort ikke lenger er tillatt.

Vi takker medlemmene i forskergruppe for praktisk filosofi, forskergruppe i medisinsk etikk, og premetikkgruppa, alle ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, for nyttige kommentarer som forbedret denne artikkelen.

Artikkelen er fagfellevurdert.

English summary